Déclarez tout autre sinistre

1. Sinistre
N° police d’assurance*
Date du sinistre*

JJ
MM
AAAA
Heure du sinistre*

: HH

MM
Rapport de police émis par*
Nom du courtier
N° téléphone du courtier
2. Membre
Assuré nommé (municipalité, MRC ou régie intermunicipale)*
Adresse*
Personne-ressource*
N° téléphone*
N° télécopieur
Courriel*
3. Sinistre
Adresse où le sinistre est survenu*
Dommages*
Décrivez les circonstances du sinistre (maximum 500 mots)*
4. Tierce partie
Nom*
Adresse*
N° téléphone domicile*
N° téléphone travail*
N° cellulaire
Déclaration remplie par*
5. Joindre un ou plusieurs documents
Documents joints
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : doc, docx, pdf, jpg.
Taille maximum : 10MB

1. Sinistre